产褥期与产褥期疾病

病因流行

急性肾盂肾炎是妊娠期最常见的泌尿系统合并症

机制原理

有三个增加：
1、妊娠32～34周循环血量达高峰，增加40～45%
2、临产第二产程心排出量显著增加
3、产后3天内循环血量增加15～25% 产后2～3周恢复正常。胎盘复旧和脐带循环的血和组织液回母亲血循环了，所以前三天会增加15-30%的血

三个阶段都易发生心衰

产褥病率指分娩24小时以后的10日（D对）内，每日测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温达到或超过38℃”

产褥病率（puerperal morbidity）是指分娩24小时以后的10日内用口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃。
来自度娘

十日谈。10天只能坐着有人陪聊。
十版叫产褥发热了

临床表现

下肢血栓性静脉炎，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，称“股白肿”（在九版妇产科220页）

诊断方法

鉴别诊断

急性肾盂肾炎的常见临床表现为高热，寒战，腰痛，并伴有尿痛，肾区叩击痛，耻骨上压痛，WBC＞10⁹/L，尿白细胞＞5个/HP，根据患者的临床表现和实验室检查，最可能的诊断是急性肾盂肾炎（D对）。
产褥热为产褥期内，出现突然高热寒战，发热持续不退，伴有疼痛、恶露异常、恶心、呕吐等症状，由于患者无以上症状，因此不考虑产褥热（A错）。
败血症的常见临床表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，危及生命，由于患者无以上症状，因此不考虑败血症（B错）。
上呼吸道感染的常见临床表现为喷嚏、鼻塞或流清水样鼻涕，咳嗽、咽干、咽痒或灼热感，甚至鼻后滴漏感，由于患者无以上症状，因此不考虑上呼吸道感染（C错）。
急性膀胱炎的常见临床表现为明显的尿路刺激征象（尿频、尿急及尿痛），排尿期尿道烧灼感，排尿终末期疼痛加剧，无肾区叩击痛，由于患者无以上症状，因此不考虑急性膀胱炎（E错）。

女，27岁（青年女性），自然分娩后3天（产后3天），出现下腹部阵发性疼痛，少量阴道流血，色暗红，体温37.3℃，阴道血性恶露（正常产后恶露表现）。
检查发现宫底脐下3指，质地硬，无压痛，阴道少量流血少于月经量（产后初期子宫圆而硬，宫底在脐下一指。产后第1日略上升至脐平，以后每日下降1～2cm）。
最可能的诊断是正常产褥（B对）。
软产道裂伤（A错）通常导致明显出血且可能伴有疼痛。
产褥感染（C错）通常伴有高热、疼痛、恶露异常等症状。
子宫复旧不良（D错）常表现为子宫大而软，伴有较多阴道流血。子宫收缩乏力（E错）多出现在分娩过程中，导致产程延长、出血多等。

红（血性恶露）四（4天）军
蒋（浆液性恶露）介石（10天）
白（白色恶露）三（3周）烯
🚺红四军给蒋介石吸白三烯

#产褥期临床表现

体温：
1. 产后24h内，可略升高，不超过38℃。
2. 泌乳热，产后3-4天，37.8-39℃，乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房肿胀。
  1. 女，24岁，经产妇。阴道分娩后72小时（处于产褥期），自觉乳房胀痛，发热。T37.5℃（正常体温36～37℃），下腹部阵发性疼痛伴阴道少许流血。据病史和临床表现，考虑患者为泌乳热。所以正确的处理为排空乳房（D对）。应用抗生素（A错）虽正确，但不为最佳答案。口服镇痛剂（B错）、局部理疗（C错）、静脉滴注缩宫素（E错）均有利于患者恢复病情，但不作为首选答案。
子宫
1. 子宫复旧：宫体肌纤维缩复：产后1天平脐，产后10天入骨盆腔。分娩后，垂体催乳素增加，促进泌乳，乳房胀痛。婴儿吮吸乳房排空可以负反馈促进垂体进一步释放催乳素，同时通过喷乳反射促进垂体缩宫素释放，使子宫收缩促进复旧。
  1. 产后1天——平脐。胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指，于产后第一日略上升至脐平。一日平脐周耻三，十日盆腔六周还
  2. 产后1周——孕3月大小(耻上3横指)
  3. 产后10天——盆腔内
  4. 产后6周——非孕大小。产后无胎盘附着的子宫部分3周恢复，有胎盘附着的子宫部分6周恢复
2. 宫缩痛：产后1-2天，持续3-4天。产后宫缩痛（P222）是指在产褥早期因子宫收缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，于产后1～2日出现，持续2～3日自然消失，多见于经产妇
恶露：恶露不臭，感染才臭
1. 血性恶露，持续3-4天，多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜。（有胎膜无细菌）（在血性恶露里有特异的胎膜，如果宫腔残留部分胎盘，则这一期就要延长。但没有细菌，后续的浆液和白色其实就是渗出白细胞来抵御后面正常细菌慢慢的入侵的。要是血性里就出现细菌了的话，又么有白细胞抵抗，就造成了感染）
2. 浆性恶露，10天，多量坏死蜕膜➕少量红细胞➕白细胞/细菌
3. 白色恶露，3周，多量白细胞➕蜕膜➕细菌
褥汗：产后1周。褥汗是指产后一周内皮肤排泄功能旺盛而排出的大量汗液。以夜间睡眠和初醒时更明显

总结产后时间点：阴道少量流血
➡️产后1h内开始哺乳
➡️产后2h内极易发生严重并发症
➡️产后24h内，体温升高不超过38度
➡️产后1-2天，产后宫缩痛（经产妇）
➡️产后3-4天，泌乳热，37.8-39度排空乳汁。产后72h子宫阵痛、少量流血属于正常。主要处理乳房胀痛发热
➡️产后10天，产褥感染
➡️产后1～2w，易发生晚期产后出血
请指正

#晚期产后出血原因
之前有个大佬编的口诀很顺，搬运一下~
一周的膜，两周的盘，三周的子宫五六感
产后10日，胎盘胎膜残留，在家生的
产后1周，蜕膜残留
产后2周，胎盘附着面复旧不全
术后2～3周，子宫切口裂开
产后5～6周，宫腔感染记一下子
青年产褥妇，剖宫产术后16日（＞24小时），突然阴道大量流血3小时来院，入院时BP84/60mmHg（血压低于90/60mmHg为低血压），心率122次/分（正常心率为60～100次/分，该患者心动过速），Hb84g/L（正常血红蛋白含量为115～150g/L），诊断为晚期产后出血。该患者有剖宫产史，并出现休克症状，最可能的出血原因是子宫切口裂开出血。应采取的措施为B超检查（A对）以明确出血量及部位；静脉输液、备血（B对）抗休克治疗，给予广谱抗生素（E对），静滴缩宫素（D对）以减少出血，若多量阴道流血应行剖腹探查手术。此时严禁行清宫术止血（C错，为本题正确答案），其适用于疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者。
产褥妇，剖宫产术后16日（＞24小时），突然阴道大量流血3小时来院，入院时BP84/60mmHg（血压低于90/60mmHg为低血压），心率122次/分（正常心率为60～100次/分，该患者心动过速），Hb84g/L（正常血红蛋白含量为115～150g/L），诊断为晚期产后出血。患者大量出血引起休克和继发性贫血，此时最有效的处理措施是剖腹探查，若切口周围组织坏死范围小，则清创缝合（B对A错）。若组织坏死范围大，酌情作低位子宫次全切除术（C错）或子宫全切除术（D错）。疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，静脉输液、备血及准备手术的条件下行清宫术（E错），刮出物应送病理检查，已明确诊断。
子宫破裂不能用宫腔镜，宫腔镜需要往子宫里面打满水，撑大子宫，才看得见。破裂了为啥不能用很好理解
各种腔镜下之前都需要打气，空腔脏器不把里面撑起来啥也看不见，所以穿孔/破裂一般都不适合下镜子

是你没看清选项吧，选项是坏死组织小，不是出血量小。
还有：1、出血量小的话可以先抗生素治疗预防感染即可
2、出血量大：（1）坏死组织小：缝合
（2）坏死组织大：次全切或者全切
因为：出血量大≠组织坏死范围大

阴道出血量大→行剖腹探查或腹腔镜检查

若组织坏死范围小→清创缝合
若组织坏死范围大→次全子宫切除术或全子宫切除术

产褥期感染三大症状:发热，疼痛，异常恶露
别纠结了，产褥感染这块就选脓毒症，书上也是这么写的。产褥限定——脓毒血症
感染性休克包括脓毒血性休克和内毒素性休克
脓毒血性休克一定是感染性休克
感染性休克不一定是脓毒血性休克
麻了，真的麻了

患者产后3天（产褥疾病）出现发热、下腹痛、肛门坠胀（炎性疾病可能），阴道分泌物增多，查体宫颈举痛，附件区压痛。考虑诊断为急性输卵管炎（C对），为产褥感染的一种。
急性盆腔腹膜炎（A错）时全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反跳痛。
子宫内膜炎（E错）时阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。急性子宫颈炎（B错）多发生于产褥感染或感染性流产，白带增多是急性宫颈炎最常见的、有时甚至是唯一的症状，常呈脓性。
急性阴道炎（D错）主要表现为阴道分泌物异常、阴道瘙痒或灼热感。

盆腔炎以输卵管炎和输卵管卵巢炎最常见。
所以盆腔炎有的肛门坠胀、下腹痛输卵管炎都有，附件区压痛把盆腔炎具体到了输卵管炎

宫颈举痛常见于三类疾病
1 异味输卵管妊娠
2 急性盆腔炎（输卵管炎）
3 卵巢囊肿蒂扭转

并发症

治疗

先留取尿液标本，然后马上经验性抗生素治疗，应该是用针对G-杆菌有效的抗生素，而不是广谱抗生素。
治疗3天后无效再根据药敏换药。

在药敏结果未出之前，头孢拉定可作为产褥感染经验性治疗的首选药物。
头孢拉定（B对）为第一代半合成头孢菌素，对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用较强，且对部分革兰阴性杆菌也具有抗菌活性。
甲硝唑（A错）主要用于治疗或预防厌氧菌引起的感染，但对需氧菌或兼性需氧菌无效，且产褥感染通常为混合感染，因此甲硝唑单用效果不佳。
阿奇霉素（C错）为大环内酯类抗生素，对厌氧菌作用较弱，也不适合作为首选。
万古霉素（D错）主要用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和其他细菌所致的严重感染，产褥感染一般无需使用此类强效抗生素。
左氧氟沙星（E错）对革兰阳性球菌和厌氧菌的抗菌作用较弱，同样不作为首选。
选头孢，哺乳期不能用喹诺酮

我想到了肺脓肿也是用青霉素和头孢这一类的，因为既有厌氧菌也有需氧菌

急性肾盂肾炎2周疗法。
复发6周疗法。
非孕女性急性膀胱炎3日疗法。男性7日疗法。
孕妇急性膀胱炎7日疗法。

初产妇产后6小时排尿困难。应采取肌内注射新斯的明，必要时留置导尿管（D对B错）。
或用热水熏洗外阴，用温开水冲洗（A错）尿道外口周围诱导排尿。
热敷下腹部，按摩膀胱，刺激膀胱肌收缩。
肌内注射利尿剂（C错）和静脉滴注抗生素（E错）并不能缓解产妇排尿困难的症状。

4小时内自行排尿，物理排尿，
现在6小时，使用新斯的明，促进逼尿肌收缩，再不行，导尿

初产妇，经阴道分娩。该产妇分娩后3个月，哺乳期，应采用的避孕措施是放置T形宫内节育器（A对）。
哺乳期不宜使用紧急避孕药（B错）、短效避孕药（C错）、长效避孕药（D错）以及安全期避孕。已生育两孩或以上妇女，可采用绝育术，即输卵管结扎（E错）。

哺乳期不用药，经量多不用环，经量少不用药，宫颈糜烂不用套

放环:
产后42天，产后满3个月，剖宫产后6个月
顺产:6周
剖宫产:6月

初产妇，25岁。顺产后10天，血性恶露持续不断（血性恶露一般持续3-4天，该患者已产后10天，考虑产后出血，胎盘、胎膜残留因素导致的产后出血表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血）。
入院前3小时突发阴道流血增多（产后出血的表现），约250ml。产科检查：宫底于耻骨联合上2横指，轻压痛，宫颈容2指，有血块及烂肉样物堵塞（胎盘、胎膜残留因素导致的产后出血）。
初步诊断为产后出血合并产褥感染，可以补液支持（B对），抗感染（C对），静滴缩宫素、负压吸引排出恶露（DE对），产钳夹除更容易诱发出血感染（A错，为本题正确答案）。

产钳夹除：
①易增加出血感染风险
②夹除不完整，导致宫内剩余残留物